GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İZİN FORMU

TC KİMLİK NO. / KURUM SİCİL NO. /
ADI VE SOYADI

GÖREV UNVANI

GÖREV YERİ (Anabilim Dalı / Bilim Dalı)
KULLANACAĞI İZİN SÜRESİ (Gün Olarak)

 İZİNİN AİT OLDUĞU YIL   

İZİNE BAŞLAMA TARİHİ
GÖREVE BAŞLAMA TARİHİ
İZİN TÜRÜ
(Evlilik İzininde; "Kendisi, Çocuğu", Ölüm İzininde; "Eşi, Çocuğu, Annesi, Babası ve Kardeşi", Şua İzininde; "Şua iznine Esas Çalışma Saatı" altında bulunan kutucukta belirtilecek. )

Mazeret Şua Babalık Evlilik Ölüm
İZİN KULLANMAYI TALEP ETTİĞİM TARİHLERDE

Teorik dersim yok.

Teorik dersim var. Dersimtarafından anlatılacaktır.

Pratik/Küçük Grup dersim (KBE, PDÖ vb.) yok.

Pratik/Küçük Grup dersim (KBE, PDÖ vb.) var. Dersimtarafından anlatılacaktır.
İZNİNİ GEÇİRECEĞİ ADRES

TELEFON NUMARALARI(Cep Telefon numarasının Mutlaka Girilmesi Gerekmektedir)
Cep Tel: İş Tel / Dahili Tel:
KALAN İZİN DURUMU (Personel Bürosu Tarafından Doldurulacaktır.)

2024  Yılı    Gün     –     2025 Yılı  Gün

Yukarıda belirtmiş olduğum tarihler arasında izinli sayılmam hususunda gereğini saygılarımla arz ederim.

İzin Talebinde Bulunan Personelin;
 İmzası :      Tarih :  ....../....../........

DEKANLIK MAKAMINA


Yukarıda ayrıntılı durumu çıkartılan personelin belirtilen tarihler arasında izine ayrılmasında sakınca olmadığını bilgilerinize saygılarımla arz ederim.
Anabilim  / Bilim  Dalı Başkanı
Bölüm Başkanı

Unvanı, Adı , Soyadı , İmzası

 

Unvanı, Adı , Soyadı , İmzası

 

                                                                                                                      UYGUNDUR
                                                                                                                         (Dekan)
                                                                                                          Unvanı, Adı , Soyadı , İmzası

 

(Form 2 nüsha hazırlanacaktır.)